VENTILACIÓN MECÁNICA

El tratamiento del SDRA continúa siendo fundamentalmente de “soporte” siendo la ventilación mecánica la herramienta más importante. La VM se adapta a la situación fisiopatológica del paciente, es decir, permite hacer una sustitución completa o parcial de la función respiratoria hasta la completa mejoría.

Objetivos ventilatorios 

• Como regla general, la meta deseada es usar el menor PEEP y volumen corriente necesario para lograr un aceptable intercambio de gas, pero que evite el colapso alveolar y la reapertura de las unidades alveolares inestables. 

• Dado que la hipercapnia moderada es bien tolerada, nuestra prioridad terapéutica estará dirigida hacia la protección pulmonar y el mantenimiento de una apropiada hemodinamia y aporte de oxígeno. • Durante la fase de ajuste de la ventilación, se debe realizar un reclutamiento inmediatamente antes de ajustar un nuevo PEEP, con el objeto de evitar (en lo posible) colapso del nuevo volumen reclutado. 

• En la primera fase del soporte ventilatorio, el confort del paciente debe ser asegurado y el esfuerzo ventilatorio mantenido al mínimo. Los nuevos modos ventilatorios controlados por presión no ofrecen ventajas sobre el PCV en pacientes adecuadamente sedados (en los estudios realizados hasta ahora). 

• Luego de corregir el volumen intravascular y optimizada la hemodinamia, se busca reclutar los pacientes aplicando ventilación controlada por presión: PEEP de 15-20 cmsH2O, presiones de conducción de 30 cmsH2O y meseta de 50 cmsH2O durante 1-2 minutos. En el caso de pacientes con rigidez del tórax como los quemados, se pueden tolerar presiones más altas. Aunque está muy difundido el método de inflación sostenida con alta presión, es mejor tolerado y con igual resultado la PCV que logra presión promedio menor pero con similar presión pico en fase inspiratoria. Si no mejora la oxigenación se considera que tiene bajo potencial de reclutamiento en esa posición y en ese momento. Si el paciente es poco reclutable se debe dejar el PEEP entre 5-10 cmsH2O (por no beneficiarse de un valor más alto) y si es reclutable se puede usar un mayor PEEP. En ambos grupo la presión meseta debe estar por debajo de 30 cmsH2O, excepto cuando la distensibilidad de la pared del tórax es muy baja. 

• Los pacientes con población de alvéolos reclutables responden al PEEP y las maniobras de reclutamiento, con mejoría en la oxigenación y en la relación entre volumen minuto y PaCO2. La presencia de estertores inspiratorios audibles en las zonas dependientes del pulmón sugieren que se esta presentando reclutamiento y de-reclutamiento en cada respiración, estando indicado aumentar el PEEP y reclutar. 

• Colocar en posición prono los pacientes que requieren PEEP mayor de 10 cmsH2O a una FIO2 mayor o igual 0.6 para mantener una saturación mayor de 90%, a menos que haya una clara contraindicación o el paciente mejore muy rápidamente. La distensibilidad torácica a volumen corriente (Volumen corriente /[Presión meseta – PEEP total]) menor de 0.040 L/ cmsH2O también señala suficiente severidad como para requerir prono. 

A) Parámetros ventilatorios y sus ajustes:

Calcular el peso corporal ideal:

Hombres: 50 + 0.91 (Talla en cm. – 152.4).

Mujeres: 45.5 + 0.91 (Talla en cm. – 152.4).

Modo ventilatorio: Asisto – controlado.

Volumen corriente inicial: 8 ml x Kg. de peso corporal ideal.

Disminuya el V_T 1 ml x Kg. con intervalos < 2 horas hasta 6 ml x Kg.

Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (No más de 35 respiraciones por minuto).

Ajuste el V_T y la FR para alcanzar las metas del pH y la presión meseta.

Ajuste el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente > 80 l/ minuto).

B) Metas de la oxigenación:

PaO₂ entre 55 – 80 mmHg o saturación de O₂ entre 88 – 95 %. Incremente las combinaciones FiO₂/PEEP para alcanzarla:

FiO2	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.6	0.7	0.7	0.7	0.8	0.9	0.9	0.9	1	1	1
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	14	16	18	20	22	24

C) Metas de la presión meseta: < o = 30 cm. H₂O.

Monitorice: Saturación de O₂, FR, V_T y pH (si es posible) al menos cada 4 horas y después de cada cambio en la PEEP y el V_T.

Si la Presión meseta > 30 cm. H2O: Disminuya el V_T 1 ml x Kg. cada 2 – 3 horas hasta 4 ml x Kg. Aumente la FR para mantener el volumen minuto.

Si Presión meseta < 25 cm. H2O: Aumente el V_T hasta 6 ml x Kg. Disminuya la FR para mantener el volumen minuto.

Si Presión meseta < 20 cm. H2O: Puede aumentar el V_T hasta 8 ml x Kg.

D) Metas del pH: 7.30 – 7.45.

Manejo de la acidosis si pH < 7.30.

Si pH entre 7.15 – 7.30: aumente la FR hasta 35 o hasta que el pH sea > 7.30 o la PaCO₂ < 25 mmHg. Si el pH permanece por debajo de 7.30 y la PaCO₂ es < 25 mmHg considere el uso de bicarbonato de sodio.

Si pH < 7.15: aumente la FR hasta 35 y considere el uso de bicarbonato de sodio. Si el pH permanece por debajo de 7.15 aumente el V_T 1 ml x Kg. hasta que el pH sea > 7.15 aunque se excedan los límites de la presión meseta.

Si pH > 7.45: disminuya la FR si es posible.

E) Metas de la relación I:E: 1:1 a 1:3.

Ajuste el flujo inspiratorio para lograrlo.

     F) Si existe asincronía paciente - ventilador:

     Aumente la FR y disminuya la I:E o aumente el flujo inspiratorio.

     Aumente la sensibilidad de disparo.

  Si es posible en el modo volumétrico use un flujo desacelerante. (Autoflujo si está disponible)

    Si las medidas anteriores son inefectivas y la presión meseta es < 30 cm. H₂O   aumente el V_T 1 ml x Kg. hasta 8 ml x Kg. de peso.

Conceptualmente, la ventilación protectora del pulmón en el SDRA debe evitar la injuria por sobredistensión y por la repetida apertura y cierre de los alvéolos. Para ello es fundamental mantener la mayor cantidad de pulmón "abierto", de lo cual surge el concepto de reclutamiento pulmonar.

Se han utilizado varias formas para realizar las maniobras de reclutamiento alveolar. Antes de realizarla se debe garantizar la estabilidad hemodinámica del paciente y prefijar la FiO₂   en 1 durante 5 a 10 minutos.

A) Reclute con 30 cm. H₂O de CPAP por 30 – 40 segundos. Si no hay respuesta reclute con 35 cm. H₂O de CPAP por 30 – 40 segundos. Si no hay respuesta reclute con 40 cm. H₂O de CPAP por igual período de tiempo.

B) Aumentos progresivos del nivel de PEEP (desde valores de 15 hasta 40 cm. H₂O), aumentándose de 5 en 5 por períodos de 2 minutos.

C) Programación de suspiro intermitente (con PEEP) cada 3 minutos. Válido en los respiradores con esta opción. (Savina y Evita 4)